# Питание при артериальной гипертензии: что отдавать пациенту
Пациент с давлением 150/95 кивает на словах про соль, забирает общие рекомендации и возвращается через месяц с теми же цифрами. Знания он получил. Действий — ноль. Виноват здесь не пациент: из кабинета он уносит десять мыслей и ни одного шага. Ниже — то, что можно отдать на руки: шесть правил памятки, цифры из главы 10 руководства «Практическая нутрициология» и порядок разговора на обычный приём.
Питание влияет на давление — но таблетки не отменяет
Главная мысль памятки: питание действительно влияет на артериальное давление, но не заменяет назначенные лекарства. Самые полезные изменения — меньше соли и ультрапереработанной еды, больше овощей, фруктов и обычной домашней пищи.
Скажите это первым, до любых списков. Если начать с запретов, часть пациентов услышит своё: «значит, таблетки можно бросить, я же теперь правильно питаюсь».
Задача специалиста по питанию в руководстве сформулирована узко: не лечить гипертензию, а найти в рационе то, что работает против пациента, и изменить это так, чтобы рацион остался полноценным. Питание здесь — не отдельная «диета от давления», а комплекс: меньше соли, больше овощей и фруктов, достаточно продуктов с калием — если нет противопоказаний, — преимущественно ненасыщенные жиры, ограничение алкоголя и контроль массы тела при её избытке. Значение этих факторов подтверждают европейские рекомендации 2024 года и рекомендации ВОЗ.
Что выяснить на консультации
Нужно определить не диагноз, а особенности пациента: есть ли избыточная масса тела; какова энергетическая ценность рациона; сколько соли поступает с пищей и какие продукты дают основной натрий; как часто бывают колбасные изделия, копчёности, солёная рыба, сыры, консервы; сколько овощей и фруктов человек действительно ест; есть ли сладкие напитки и алкоголь; есть ли ХБП или диабет.
Особенно важно не ограничиваться вопросом «вы солите пищу?». Человек может почти не пользоваться солонкой и получать много натрия из хлеба, сыра, колбасных изделий, соусов и полуфабрикатов: ВОЗ отдельно указывает на вклад переработанных продуктов, хлеба и мясопродуктов в общее потребление натрия.
Шесть правил памятки
Первое: 5 граммов соли — и вся соль, а не только солонка
Для взрослого рекомендации называют менее 2 г натрия в сутки — это менее 5 г поваренной соли, то есть чайная ложка без горки на весь день. Дальше идёт перечисление, которое пациенты пропускают: хлеб, сыр, колбаса, соусы и готовая еда.
Соль и натрий важно различать, иначе этикетка сбивает с толку:
| Натрий на упаковке | Примерный эквивалент соли |
| --- | --- |
| 500 мг | 1,25 г |
| 1 000 мг | 2,5 г |
| 1 500 мг | 3,75 г |
| 2 000 мг | 5 г |
| 2 500 мг | 6,25 г |
| 3 000 мг | 7,5 г |
Пример из главы: продукт содержит 600 мг натрия на 100 г. Если человек съедает 150 г, это 600 × 1,5 = 900 мг натрия — почти половина суточного ориентира.
Где искать избыток соли:
| Продукт | Что делать |
| --- | --- |
| Колбаса, сосиски, ветчина, копчёности | существенно ограничить |
| Солёная рыба | заменить свежей или замороженной |
| Сыры | уменьшить порцию, выбирать менее солёные |
| Соленья, маринады, консервы | небольшими порциями, консервы — с меньшим количеством соли |
| Бульонные кубики, соевый соус, готовые соусы | кубики по возможности исключить, соусы ограничить |
| Чипсы, солёные снеки, готовые супы, полуфабрикаты | ограничить |
| Хлеб | учитывать как постоянный источник натрия, но не объявлять запрещённым |
Просто сказать «ешьте меньше соли» недостаточно. Работает другое: не досаливать готовое; уменьшать соль при готовке постепенно; использовать чеснок, лук, зелень, паприку, лимонный сок, уксус, травы; заменить колбасу на мясо без рассола; выбирать менее солёные сорта сыра; сравнивать содержание натрия на упаковках одинаковых продуктов.
Из памятки: «морская» и «гималайская» соль остаётся солью и не позволяет использовать её больше, а солонку лучше не держать на столе — сначала пробуйте еду, вкус постепенно адаптируется.
Ещё одна частая история: «меньше соли» человек понимает как «совсем без соли», ест пресную еду неделю, потом возвращает солонку — и заодно весь прежний рацион. В памятке стоит цель до 5 г, а не ноль.
Второе: DASH или средиземноморский тип питания
Хорошо изученный подход при повышенном давлении — рацион по принципам DASH: овощи, фрукты, цельные крупы, бобовые, орехи, семена, молочные продукты, рыба, птица, умеренное количество нежирного мяса, ограничение соли, насыщенных жиров, сладостей и сахаросодержащих напитков. Исследования, на которых основан подход, показали снижение артериального давления — особенно при одновременном уменьшении натрия. Название «диета DASH» пациенту сообщать не обязательно: важнее сам принцип.
Собирается это в тарелку так: половина — овощи; четверть — источник белка; четверть — крупа, картофель или другой крахмалистый продукт; плюс небольшое количество растительного масла. Пример из главы: рыба 150 г, гречка 150 г в готовом виде, овощи 250–300 г, масло 10 г.
Ориентиры памятки в одну картину:
| Чаще выбирайте | Меньше в рационе |
| --- | --- |
| овощи и фрукты, цельные крупы, бобовые | ультрапереработанная еда, готовые блюда с соусами |
| рыба, птица | соль сверх цели: хлеб, сыр, колбаса, соусы |
| натуральные молочные продукты, несолёные орехи, растительные масла | сладкие напитки и энергетики |
| вода как основной напиток | алкоголь |
Из недельных ориентиров: рыба — 1–2 раза в неделю, бобовые — несколько раз в неделю, орехи — небольшая горсть без соли. И отдельно: «продукты для гипертоников» покупать не нужно — чем проще состав, тем легче контролировать соль, сахар и калорийность.
Третье: калий из еды, а не из таблеток
Калий поступает преимущественно из обычных продуктов — картофеля, бобовых, овощей, фруктов, сухофруктов, орехов, молочных продуктов. Рацион с достаточным количеством калия помогает снижать влияние избытка натрия на давление.
И тут же граница, которую в руководстве выделяют отдельно: нельзя давать всем пациентам с гипертензией рекомендацию «есть больше калия». При хронической болезни почек, некоторых нарушениях функции почек и на определённой лекарственной терапии увеличение поступления калия может быть нежелательным. В памятке названы группы препаратов, способных повышать калий: некоторые иАПФ и БРА, калийсберегающие диуретики, спиронолактон.
Безопасная формулировка для пациента: «Увеличиваем долю овощей, фруктов и других продуктов, содержащих калий, если нет медицинских ограничений». Препараты калия и калийсодержащие смеси специалист не назначает, соль с калием без согласования с врачом обычную не заменяет.
Четвёртое и пятое: вес, алкоголь, сладкие напитки
При лишнем весе ориентир — постепенное и устойчивое снижение массы тела. В руководстве это показано на расчёте: при массе 100 кг снижение на 5% — это 100 × 0,05 = 5 кг, первый ориентир 95 кг; при исходных 120 кг — 6 кг и ориентир 114 кг. Это не обязательная цель, а пример клинически значимого промежуточного этапа. Памятка называет коридор 5–10% исходной массы, а темп и цель обсуждают с врачом. Жёсткие диеты и голодание не предлагаются: они не про давление, они про срывы через три недели.
Сладкие напитки не являются специфической причиной гипертензии у каждого, но заметно добавляют энергии: при 10 г сахара на 100 мл в бутылке 500 мл — 50 г сахара, то есть 50 × 4 = 200 ккал только из сахара.
Алкоголь обсуждают отдельно: рекомендацию не формулируют как поиск «безопасной ежедневной дозы». Оценивают частоту, объём, эпизоды большого количества за один раз, сочетание с солёными закусками и влияние на массу тела. В памятке есть прямое предупреждение: не используйте алкоголь «для сосудов» или «для снижения давления».
Шестое: лекарства не отменяют, когда стало лучше
Пациент месяц ест меньше соли, давление у него 120/80, и он решает, что таблетки больше не нужны. Через две недели возвращается с высокими цифрами, а иногда — с вызовом скорой. Что говорим: питание и движение усиливают лечение, а дозу и отмену препаратов обсуждают с врачом, а не с самочувствием. В памятке это правило стоит шестым, а по последствиям идёт первым.
Там же четыре бытовых пункта: принимать препараты регулярно в назначенной дозе и время; измерять давление дома так, как рекомендовал врач; не удваивать и не пропускать дозы из-за единичного измерения; если давление стало заметно ниже — сообщить врачу, потому что схему иногда нужно пересмотреть, но делает это врач.
Три ориентира, которые удобно назвать в разговоре
Овощи и фрукты: не менее 400 г в сутки, удобно распределять на 4–5 порций — овощи на завтрак 100 г, в обед 200 г, фрукт 150 г, овощи на ужин 200 г, около 650 г; достигать именно этой цифры не требуется. Белок: около 0,8–1,0 г на кг массы тела в сутки, для человека 70 кг это 56–70 г; при ХБП потребность считается иначе. Жиры: 10 г растительного масла — примерно 90 ккал, 30 г за один приём — уже 270 ккал, поэтому практическая порция 5–10 г. Углеводы автоматически ограничивать не нужно: проблемой чаще становится сочетание большой порции, рафинированных углеводов, сахара, жира и соли.
Шпаргалка перед приёмом
Правило памятки слева, фраза для пациента справа.
| Правило | Что говорите пациенту |
| --- | --- |
| Соль — до 5 г в сутки из всех источников | Считаем не только солонку: хлеб, сыр, колбаса, соусы, готовая еда |
| Ориентир — DASH или средиземноморский тип питания | Меняем тип питания, а не садимся на месячную диету |
| Калий — из еды, не из таблеток | Капсулы с калием без врача не покупаем |
| При лишнем весе — постепенное снижение массы тела | Голодание и жёсткие диеты не нужны |
| Алкоголь, сладкие напитки и энергетики — сокращать | Основной напиток — вода, если врач не ограничил жидкость |
| Лекарства не отменять, когда стало лучше | Дозу и отмену обсуждают с врачом, а не с самочувствием |
Где памятка не подходит без поправок
В блоке «важно» перечислены состояния, при которых рекомендации требуют коррекции: ХБП, сердечная недостаточность, повышенный калий, диабет. В руководстве список шире — ожирение, подагра, заболевания печени, нарушения калия, отёки — и вывод один: универсальную схему здесь использовать нельзя.
Гипертензия и гипертензия с ХБП — два разных разговора: ограничение соли остаётся, а дальше идут вопросы, на которые общая памятка не отвечает, — сколько белка, что с калием и фосфором. Такой разбор идёт с врачом и по анализам. При сердечной недостаточности ограничения по жидкости назначает врач, а не специалист по питанию.
Если одновременно повышена мочевая кислота, памятка просит уменьшить алкоголь, сладкие напитки и избыток калорий — и не запрещать автоматически все овощи и бобовые только из-за пуринов.
Похожие случаи — когда у пациента гипертензия, диабет и болезнь почек в одном букете — разбирают на занятиях программы «Семейная нутрициология»: участники готовят рекомендации по конкретной нозологии и сверяются с главой руководства, а не с общими советами из интернета.
Границы и красные флаги
Специалист по питанию может анализировать рацион, уменьшать количество соли, корректировать энергетическую ценность, увеличивать долю овощей и фруктов, менять источники жиров, помогать снижать массу тела.
Не должен: устанавливать диагноз, назначать и отменять препараты, менять их дозировки, назначать препараты калия и мочегонные, самостоятельно устанавливать целевое давление, обещать нормализацию давления только питанием. Давление пациент измеряет дома по рекомендации врача, но менять терапию на основании отдельных измерений нельзя.
Красные флаги, при которых питание становится вторичной задачей: впервые выявленное значительно повышенное давление, боль в груди, выраженная одышка, внезапная слабость или онемение конечности, нарушение речи или зрения, обморок, выраженные отёки. В памятке короче: при боли в груди, внезапной одышке, слабости или онемении одной стороны тела, нарушении речи, потере сознания — срочно за медицинской помощью.
Как отдать памятку за приём, а не «почитать дома»
- Не пересказывайте памятку целиком. Отметьте два-три правила, которые касаются этого пациента сильнее остальных, и объясните, почему именно они.
- Отправьте цветной вариант в мессенджер или распечатайте чёрно-белый. Дома пациент читает не вашу память, а лист бумаги.
- Закончите одним следующим шагом. Одним, а не списком. Каким — выбираете вы вместе с ним.
В памятке для этого есть блок «мой личный план»: цель по соли — обычно до 5 г в сутки, целевой вес, пометка по калию, ограничение жидкости, строка «что меняю первым». И готовый план на четыре недели: убрать солонку со стола и сократить колбасу и сосиски; добавить овощи к двум основным приёмам; заменить сладкие напитки водой; выбрать два-три домашних блюда, которые удобно повторять.
Где этому учат
Питание при артериальной гипертензии — глава 10 части III руководства «Практическая нутрициология» (стр. 72). Основа главы и памятки — лекция по питанию при артериальной гипертензии, европейские рекомендации 2024 года и рекомендации ВОЗ по натрию и здоровому рациону.
Сборник памяток входит в программу «Семейная нутрициология» вместе с печатной библиотекой и тренажёром консультаций. Памятки участники получают готовыми: и текст, и оба варианта вёрстки.
Если вы давно хотели понять, что именно говорить пациенту с гипертензией, начните с одной памятки и одного приёма. Остальное приходит с практикой.