# Питание при ХБП до диализа: как не навредить
Пациент с ХБП приносит на приём распечатку из интернета: без белка, без калия, без фосфора, без соли, без фруктов. Ест по этому списку уже месяц, похудел, жалуется на слабость. Ограничения подобраны не по его анализам, а по чужому форуму. Ниже — что говорит памятка для пациентов с ХБП до диализа, где проходят границы самостоятельности и почему в этой теме особенно важно, кто принимает решения.
Одной «почечной диеты» для всех не существует
Главная мысль памятки звучит как разубеждение: при ХБП нет одной одинаковой «почечной диеты». Соль обычно ограничивают. А количество белка, калия, фосфора и жидкости зависит от стадии болезни, анализов, фактического питания и сопутствующих заболеваний.
В руководстве «Практическая нутрициология» (часть III, глава 14) тот же тезис развёрнут в список из одиннадцати пунктов: стадия, наличие или отсутствие диализа, возраст, масса тела, физическая активность, диабет, артериальное давление, сердечная недостаточность, нарушение питания, уровень калия и фосфора, лекарственная терапия. Список стоит проговорить пациенту целиком — он сам показывает, почему «почечная диета» из поиска не может совпасть с его анализами.
Рекомендации по ХБП 2024 года держат четыре вещи: индивидуализацию питания, достаточное количество энергии, умеренное потребление белка и ограничение натрия — плюс большую долю растительных продуктов, если нет противопоказаний.
Памятку выдают взрослым, которые ещё не получают диализ. После его начала потребность в белке и правила питания меняются, и прежняя памятка на новой стадии не подходит. Отсюда первое, что стоит снять с пациента, — ожидание готового списка: будет не список, а цель по показателям, назначенная врачом.
Ограничения подбирает врач, специалист по питанию работает в связке
В главе 14 это названо самой важной границей: нутрициолог не назначает пациенту строгую низкобелковую диету, ограничение калия, ограничение фосфора и ограничение жидкости. Эти решения зависят от стадии и медицинской ситуации.
Там же назван старый подход: «при любой болезни почек нужно убрать белок, калий и молочные продукты». В руководстве это сформулировано прямо — неправильно. Молочные продукты несут кальций и белок, и полный запрет оборачивается дефицитом того, чего пациенту как раз не хватает.
Дальше начинается работа специалиста по питанию: собрать рацион под назначенную цель, посчитать, что пациент ест на самом деле, и проверить, что при ограничении по одному показателю не развалилось всё остальное. Две ошибки на этой границе постоянны: специалист сам меняет цель по белку или калию; пациент назначает себе «почечную диету» по статье или совету из чата.
Что уточнить до разговора о рационе
Что за стадия и когда сдавали последние анализы? Есть ли цель по белку и какая? Что с калием и фосфором — норма или повышение? Ограничил ли врач жидкость? Какие ещё диагнозы в карте — диабет, сердечная недостаточность, гипертензия?
Полезно выписать в карту три цифры: калий крови, креатинин и рСКФ. Без ответов на эти вопросы рекомендация превращается в общий совет; с ними видно, где ограничение уже назначено, а где пациент придумал его себе сам.
Шесть правил памятки
Первое: основа рациона — обычная разнообразная еда
Памятка не начинает с запретов. Основа — овощи, фрукты, крупы, бобовые, если анализы позволяют. Ультрапереработанных продуктов — меньше. Тарелка собирается просто: половина — овощи и зелень, фрукты отдельно в течение дня; четверть — гарнир (крупа, макароны, картофель); четверть — источник белка (рыба, птица, яйцо, небольшая порция мяса, бобовые или тофу). Всё это с учётом индивидуальной нормы белка, калия и фосфора.
Второе: соль — до 5 г в сутки, если врач не дал другую цель
Пять граммов соли — это примерно 2 г натрия, то есть чайная ложка без горки на весь день, включая соль, которая уже лежит в готовой еде: хлеб, сыр, колбаса, соусы, полуфабрикаты.
Требование «не солите еду» здесь не работает. Работают замены:
| Вместо этого | Практическая замена |
| --- | --- |
| Колбаса | мясо |
| Солёный сыр | менее солёный |
| Готовый соус | домашняя заправка |
| Бульонный кубик | специи и зелень |
Четыре шага из памятки: не ставить солонку на стол и сначала пробовать еду; использовать лимон, чеснок, зелень, паприку и другие специи без соли; сравнивать похожие продукты по строке «соль» или «натрий» на этикетке; не заменять обычную соль солью с калием без согласования с врачом.
Одно уточнение, которое легко пропустить: цель может быть строже. Если врач назначил другое ограничение, работает оно, а не цифра из памятки.
Третье: белок — не «побольше», а по назначенной цели
Знакомая история: пациент где-то слышит, что при диализе белка нужно больше, и заранее переходит на высокобелковое питание. Памятка предупреждает обратное — не переходить на высокобелковое питание.
При ХБП 3–5-й стадий без диализа рекомендации предлагают ориентироваться примерно на 0,8 г белка на килограмм массы тела в сутки. Отдельно сказано: при риске прогрессирования заболевания стоит избегать высокого потребления белка — более 1,3 г/кг в сутки.
| Масса тела | Ориентир 0,8 г/кг в сутки |
| --- | --- |
| 50 кг | около 40 г белка |
| 60 кг | около 48 г |
| 70 кг | около 56 г |
| 80 кг | около 64 г |
| 90 кг | около 72 г |
Это ориентир, а не назначение. Считать его механически на любую фактическую массу нельзя: при выраженном ожирении врач или специалист по лечебному питанию может использовать целевую, скорректированную массу. Другая расчётная масса и другая цель возможны при отёках, дефиците массы, беременности, пожилом возрасте, саркопении.
Пример из главы: пациент 75 кг, ХБП 3–4-й стадии, диализа нет. 75 × 0,8 = 60 г белка в сутки. И тут же оговорка: это не «60 г мяса», а количество белка во всех продуктах за день — примерно два яйца, 200 г йогурта, 100 г рыбы, 100 г творога, плюс крупы, хлеб, овощи и небольшая порция бобовых.
На глаз порции всегда выглядят крупнее, чем есть: вопрос на приёме звучит не «сколько белка ему нужно», а «сколько он ест».
Три следствия из памятки. Белок распределяют между приёмами пищи, а не съедают почти всю норму за один раз. Протеиновые коктейли и большие порции мяса «для здоровья» не добавляют без согласования с врачом. Часть животного белка можно заменить растительными источниками, если позволяет калий.
Обратная сторона тоже прописана: недостаток белка ведёт к потере мышечной массы, нехватке энергии и ухудшению пищевого статуса. Особенно осторожно — с пожилыми, пациентами с хрупкостью и саркопенией. При снижении белка нельзя одновременно резко уменьшать калорийность: без энергии организм начнёт разбирать собственные белковые ткани.
И граница: при гемодиализе потребность в белке выше — ориентир для пациентов с диабетом и ХБП около 1,0–1,2 г/кг в сутки. Таблицу для человека без диализа нельзя использовать у пациента на гемодиализе.
Четвёртое: калий «на всякий случай» не ограничивают
При нормальном калии крови универсальный запрет овощей и фруктов не нужен. Списки «нельзя банан, нельзя картофель, нельзя помидор» кочуют по интернету без связи с анализами конкретного человека. Если калий в норме и отдельной цели по нему врач не дал, не стоит запрещать себе бананы, картофель, помидоры, бобовые, сухофрукты и орехи.
Связь между калием в еде и калием в крови не всегда прямая: при повышении врач сначала оценивает лекарства, сахар крови, ацидоз и запор. Если ограничение назначено, работа идёт не по принципу «убрать всё с калием», а по цепочке: определить основные источники → заменить самые концентрированные → сохранить разнообразие. Под пересмотр обычно попадают сухофрукты, большие количества орехов, некоторые фруктовые соки и большие порции картофеля.
Порядок из памятки при повышенном калии:
- Проверить ультрапереработанные продукты — калий из пищевых добавок усваивается хорошо. Читать состав полуфабрикатов, мясных продуктов, готовых соусов и продуктов «с пониженным натрием».
- Не использовать заменители соли с хлоридом калия без разрешения врача: на этикетке это слова «калий», «potassium», «KCl».
- Не запрещать всю растительную пищу: биодоступность калия из цельных растительных продуктов может быть ниже, чем из добавок.
- Если врач попросил снизить калий в овощах — очистить, нарезать, при необходимости замочить, отварить в большом количестве воды и слить отвар. Картофель при этом не запрещённый продукт: вымачивание и варка в большом количестве воды нужны только при реальной необходимости ограничения калия.
Отдельно памятка предупреждает: не отменять лекарства самостоятельно из-за высокого калия — решение об их коррекции принимает врач.
Пятое: фосфор — сначала добавки, потом весь рацион
При повышенном фосфоре сначала ищут фосфатные добавки в переработанных продуктах и оценивают весь рацион целиком, а не вычёркивают всё, где фосфор есть.
Искать в составе нужно слова «фосфат», «фосфорная кислота», «пирофосфат», «полифосфат», phosphate, «phos». Частые коды добавок — E338–E343, E450–E452. Из добавок фосфор усваивается особенно хорошо, поэтому под первый пересмотр попадают переработанное мясо и колбасы, плавленые сыры, полуфабрикаты, готовые соусы. Из растительных продуктов фосфор усваивается иначе, поэтому правило «все продукты с фосфором запрещены» неверно.
Молочные продукты содержат белок, кальций и фосфор. Рекомендацию «уберите всё молочное» в руководстве относят к прямым ошибкам: она приводит к недостаточному поступлению кальция и белка.
Шестое: ничего не назначать себе самому
Строгую малобелковую диету, БАДы и минералы пациент себе не назначает. В памятке цифра названа прямо: очень низкобелковая диета 0,3–0,4 г/кг с кетоаналогами аминокислот — это лечебная стратегия под наблюдением, а не вариант для самостоятельного старта. Начинать её не при нестабильном состоянии: потеря веса, саркопения, инфекция, госпитализация, ранний послеоперационный период и плохо контролируемый диабет требуют отдельной оценки питания.
Здесь же проходит граница работы специалиста: в части II руководства есть главы о том, когда он направляет пациента к врачу. При ХБП эта граница видна особенно ясно — чем меньше цифры, тем меньше места для импровизации.
Питьевой режим: универсальной цифры нет
Правило «при болезни почек нужно пить 2–3 литра» не универсально. Количество жидкости зависит от стадии, отёков, сердечной недостаточности, объёма мочи и диализа: у одного пациента два литра допустимы, у другого — чрезмерны.
В памятке отдельное предупреждение: не назначайте себе жёсткий лимит 1–1,5 литра, если врач его не рекомендовал. Строки «Мой питьевой режим: ___ мл в сутки» оставлены не для красоты — цифру вписывает врач.
Когда ХБП идёт не одна
Ожирение. Снижать энергетическую ценность нужно, но нельзя допустить чрезмерного ограничения белка, потери мышечной массы, недостатка витаминов и слишком быстрого похудения: предпочтителен умеренный дефицит и постепенная коррекция.
Диабет. Одновременно учитывают белок, углеводы, натрий, калий, фосфор, энергетическую ценность и лекарственную терапию. Рекомендации по диабету без ХБП нельзя механически переносить на пациента с болезнью почек.
Гипертензия. Здесь особенно важен натрий: цель — менее 2 г натрия в сутки, или менее 5 г соли, если нет индивидуальных причин для другой тактики.
Недостаточность питания. У пожилого или худого пациента нельзя автоматически применять низкобелковую диету только потому, что есть ХБП. При потере массы, снижении аппетита, слабости, уменьшении мышечной массы приоритетом становится предотвращение белково-энергетической недостаточности: если пациент худеет без цели и стал есть заметно меньше, ограничения пересматривают.
И общее правило: не пытайтесь одновременно резко уменьшить белок, калории, калий, фосфор и соль.
Что делать, если пациент пришёл со своим списком запретов
- Уточните стадию и свежие анализы. Без них разбор рациона превращается в угадывание.
- Спросите, чего пациент уже себя лишил. Часто он ест три продукта и боится добавить четвёртый — а ограничение ему никто не назначал.
- Возьмите один показатель, по которому есть цель врача, и разберите только его. Не четыре сразу.
- Договоритесь, что пациент принесёт к следующей встрече. Записи еды за несколько дней полезнее пересказа «в целом ем нормально».
Соль здесь идёт первой почти всегда: она понятна, не требует расчётов и даёт выполнимый шаг. Разбор сложных случаев ведут на занятиях программы «Семейная нутрициология»: питание при болезнях почек там разбирает врач-нефролог, терапевт и диетолог.
Чего делать не нужно: автоматически запрещать бананы, картофель и помидоры, исключать все молочные продукты и все бобовые, резко снижать белок, назначать себе ограничение жидкости или низкокалорийную диету без оценки питания, покупать БАДы и искать «очищение почек».
Где этому учат
Питание при хронической болезни почек — глава 14 части III руководства (стр. 107). Основа главы и памятки — клинические рекомендации по ХБП 2024 года, KDIGO 2024 и KDOQI 2020.
Сборник памяток входит в программу «Семейная нутрициология». Памятка по ХБП лежит там в двух вариантах: цветной — для отправки в мессенджере, чёрно-белый — для печати. Что меняется, когда пациент переходит на диализ, — отдельный разговор и отдельные материалы, а не эта памятка.
Если у вас на приёме пациенты с ХБП, начните с двух вещей: соли по факту и дневника питания. Остальное — вместе с врачом и анализами.